米国では医療訴訟になるケースが余りにも多いため、ERなどでは、訴訟を避けるために、医療的には不必要な検査が過剰になされている場合もあります。医療従事者として医療訴訟を避けるための、カルテの書き方、患者様への接し方などは、身につけていなければいけないスキルとなっています。
訴訟問題
今月のはまず私達医療関係者全てに起こり得る、患者からの訴訟について述べたい。米国は日本に比べてはるかに訴訟されやすい環境にあり、カリフォルニアでは医師3人に一人が訴えられていると言われているから、恐ろしい環境だといえる。
我々が患者治療にベストを尽くしても、それが仇となってかえってくる可能性もある。
以下に下肢切断となった患者からのよくある告訴の例を挙げる。
実施を怠ると訴訟問題となり得る、最も一般的な事例
1. 患者に対する正しいフットケアの教育
2. 神経、血管検査
3. 血糖コントロール
4. 潰瘍の適切なデブリードメント
5. 創傷部位における、好気性及び嫌気性の培養
6. レントゲン・MRI検査
7. 感染の悪化の認知
8. 感染悪化の徴候・症状の患者への指導
9. 荷重軽減物品の処方
10. 感染の悪化時の入院指示、遅延の無い入院指示
11. コンサルテーションの要請、遅延の無いコンサルテーション要請
以下は、実際に米国で起こった訴訟である。これは糖尿病性潰瘍への積極的な治療を怠った為に患者が甚大な被害を被ったという、ほぼ勝ち目のないケースである。
原告と状況
原告は1999年4月に右足の潰瘍で医師を受診。原告は10代の娘を持つ43歳の男性。重度の糖尿病と肥満の既往。血液透析中で、足の脈は触れなかった。医師は爪真菌症、右足第3中足骨下の浅い潰瘍と診断した。
治療
医師はさまざまな薬品で原告の潰瘍を治療した。潰瘍は拡大したり縮小したり、時には閉鎖したり、また時には離開した。
2000年8月までに創傷は治癒し、原告は必要に応じて来院するよう言われた。
 
 
糖尿病性足病変の再発防止を目的とした外科的処置
一旦創傷が治癒すると通常は装具、足底盤、義足などでその再発を防ぐが、患者の中には足の変形がひど過ぎて十分な除圧ができなかったり、患者のコンプライアンスが悪くて装具を着用しなかったりする場合がある。
又、認知症の患者に指導を遵守させることは困難である。このような理由により、糖尿病足における創傷再発防止の為に予防的外科手術が必要となるのである。
手術は足にかかる圧を軽減させる為に突出した骨を削ったり、骨の構造を再調整するものがある。
糖尿病患者の足の外科手術に対しネガティブになる必要はない。下肢救済は有意義なゴールである。圧がかかっている部位に続いて起こる感染を防ぐ為には予防的手術を考慮しなくてはならない。低酸素血症のアセスメント(必要時は血管外科の協力も得て)は間違いなく重要である。患者の糖尿コントロール、術後のコンプライアンスの問題、全身状態などを踏まえて、足の手術に患者が適応するなら予防的手術の実施に良い理由となる。
糖尿病患者への足手術に対する多くの誤認が外科的手術に対するかなりの混乱を招いている。が、多くの糖尿病患者が選択的手術や除去手術と同様に感染から回復しているし、手術プランが正確になされていれば予後の経過も良好である。下肢切断のリスクを抱えているよりも、糖尿病足を外科手術することによってもたらされる利益の方が大きいと言える。手術によって足の機能がずっと長く保たれることになるし、糖尿病患者が関わる全ての足手術において有意義なゴールではないだろうか。
糖尿病性足病変の手術は以下の4クラスに分けられる:
クラスⅠ:選択的糖尿病足手術(痛覚のある患者において、痛みのある足変形を治療する)
クラスⅡ:予防的手術(痛覚を失っている創傷のない患者において、創傷発症や再発のリスクを減らす)
クラスⅢ:治療的手術(創傷の治癒目的)
クラスⅣ:緊急手術(急性感染の進行を抑える)
今回はこのうちのクラスⅡ:予防的手術の2手順について話したい。
その手順とは種子骨のオペで、非常に簡単であり良好な結果が得られ、第一中足骨の下に胼胝や創傷の再発を繰返す患者にとって有益な手順である。
先ずは解剖学的コンセプト、血流供給、術前評価から始めたいと思う。
 
クイズ・皮膚及び皮下組織の診断と治療
細胞外基質という言葉を聞いたことがあると思います。どのような役割を担っているのか学んでみましょう。
問1. 適当なデブリ、免荷・除圧、浮腫・浸出液のコントロール、湿潤創傷治癒、___、___のひとつひとつの要素が考慮されていないと創傷治療は最良の結果をもたらさない。
上記の下線部にそれぞれ当てはまる語句を選べ。
A. 血流供給、感染コントロール
B. 患者のアクティビティ、遵守
C. 環境要素、既往症
D. 血糖、収縮期血圧
問2. 皮膚の細胞外基質には様々な機能がある。しかし、細胞外基質は次の機能がない。
A. 適切な創傷治癒を管理し調整する
B. 移動を補助し、方向付ける
C. 増殖要因生成を促す
D. 繊維状コラーゲンなしで組織を再構築する
問3. 治癒に必要な仮の細胞外基質が線維状コラーゲンに変化する必要があるのは次のどの創傷治癒過程の時か。
A. 安定した止血の過程
B. 再上皮化の過程
C. 炎症の過程
D. 再形成の過程
問4. ___は特別な細胞と細胞外基質の相互作用で始まり、毛細血管が出現する。
A. 血管新生
B. 脈管形成
C. 動脈形成
D. 対悪液質
問5. 細胞外基質は慢性創傷では機能しておらず、治癒を補佐することができない。その理由のひとつに挙げられるものはどれか。
A. 活性化メタロプロテイナーゼのレベルが低いため
B. 線維芽細胞が細胞外基質を認識せず、増殖因子とその他の信号に対して反応しないため
C. 炎症レベルに変化があるため
D. 細胞と細胞外基質の相互作用不足のため
2010-7-2
 
 

 

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